冠心病心絞痛是指冠狀動脈粥樣硬化狹窄，或在此基礎(chǔ)上血栓形成、痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。“冠心病心絞痛”古代無此病名，可將其歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇。關(guān)于胸痹、心痛，古今論述頗多，“心痛”一詞最早出現(xiàn)在《山海經(jīng)》，以后馬王堆醫(yī)書及《黃帝內(nèi)經(jīng)》多有論述。以胸痛癥狀為主要表現(xiàn)的西醫(yī)疾病很多，除了冠心病外，還包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系統(tǒng)疾病等。中醫(yī)相應(yīng)的疾病還有“蟲、注、冷、熱、食、飲、風(fēng)、悸、氣、血”等九種心痛。冠心病有穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，在古代文獻中皆有相似的描述，如《諸病源侯論》云“久心痛者，是心之別絡(luò)為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疾不死，發(fā)作有時”，此記載與穩(wěn)定型心絞痛的癥狀描述相似。在《靈樞》記載了厥心痛，描述為“痛如錐刺心，…去真心痛一間耳，手足逆而通身冷汗出，…亦主旦發(fā)夕死”。似與不穩(wěn)定型心絞痛相類。傳統(tǒng)中醫(yī)在長期的臨床實踐中，對冠心病心絞痛的治療積累了豐富的經(jīng)驗：宋朝《太平圣惠方》廣泛應(yīng)用芳香溫通和活血化瘀藥物治療胸痛;明代王肯堂提出“治諸般心痛，以開郁行氣為主，此其要法也”，主張行氣開郁治療心痛;張景岳提出“腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛”，主張補腎治療心痛;喻嘉言倡導(dǎo)“大氣論”，反對用木香、三棱等行氣破氣之品，認為胸痹當(dāng)以溫復(fù)胸中大氣為主;葉天士認為久病入絡(luò)，倡用蟲類搜剔、辛香入絡(luò)通血;王清任創(chuàng)血府逐瘀湯治療“忽然胸痛”，其描述與冠心病心絞痛相近;清代林佩琴擅用辛滑溫通法治療胸痹，意使其“旋轉(zhuǎn)上焦清陽，疏利膈間痰氣，不與胸痞結(jié)胸等癥混合，則得之矣”。對于冠心病心絞痛病機，張仲景認為“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。至今對臨床仍有中藥的指導(dǎo)意義。“陽微”為胸陽不足，“陰弦”指陰邪凝滯胸中。此處之陰邪，不能簡單地認為是陰寒之邪，還可包括痰飲、瘀血、寒凝，甚或火邪，但總以郁滯為主。因此，冠心病心絞痛的治療或活血、或化痰、或滌飲、或溫通、或宣清郁火，總以宣達為主，此即為通陽。仲景雖認為陽微責(zé)其極虛，但在胸痹心痛篇中除人參湯外，大都用通陽宣痹之法，尤以瓜蔞薤白類方為主，說明仲景認為“陰弦”是矛盾的主要方面，凝滯之邪得以宣散則胸陽可復(fù)，邪去則正安?！瓣栁㈥幭摇保梢钥醋鍪菍谛牟⌒慕g痛病因病機的概括。隨著疾病的演變，心陽久傷，病機的主要方面可轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉摓橹?，故仲景又有人參湯，運化中焦氣血以補心之極虛。后之唐宋承仲景之意，多以芳香溫通宣散凝滯之邪，通陽開痹為法，但孫思邈亦不忘重用黃芪、人參、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血為方以治療心痛。
1.蠲化痰濁、宣痹通陽
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，冠心病心絞痛的主要病理變化為冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、出血，導(dǎo)致急性血栓形成，血管閉塞，其中斑塊的穩(wěn)定是防止急性血栓形成導(dǎo)致心肌缺血的關(guān)鍵因素。動脈粥樣斑塊主要由于動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)沉積所致，穩(wěn)定的斑塊除了纖維帽的堅固，主要是脂質(zhì)成分也少?，F(xiàn)代中醫(yī)認為不正常脂質(zhì)的堆積屬于痰濁的范疇，仲景之瓜蔞薤白白酒湯、瓜簍薤白半夏湯不但通陽宣痹，更能豁痰祛濁，是治療冠心病的一個主要方劑，方中瓜蔞可以重用至30克。黃元御《長沙藥解》云：“瓜蔞，清心潤肺，洗垢除煩，開胸膈之痞結(jié)，滌涎沫之膠粘，最洗瘀濁”;薤白，辛滑通利，善開壅滯?！杜R證指南醫(yī)案》云“其氣辛則通，其體滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。臨床應(yīng)用瓜蔞薤白劑治療冠心病心絞痛時，辨證應(yīng)具有如下幾點：(1)患者為痰濕體型，肥胖;(2)舌苔垢膩或滑膩，舌體胖大;(3)脈弦滑或沉弦;(4)胸悶窒息而痛。臨床遣方配伍用藥應(yīng)注意以下幾點：(1)伍用砂仁、陳皮、白術(shù)、茯苓等等醒脾運脾化濕之品，使脾運而痰濕無由所生;(2)伍用偏于辛溫的活血化瘀藥，如川芎、當(dāng)歸、紅花、桂枝等，使血脈調(diào)和，陽氣易于宣通;(3)伍用理氣藥，如枳殼、柴胡、蘇梗等，使氣行血行、痰濁易于蠲化。此外，臨床應(yīng)用瓜蔞薤白劑時還應(yīng)注意脈虛弱或細弱、舌苔少、舌質(zhì)瘦小而紅者，不宜使用此類方藥。此類方藥多辛香溫散，無痰濕內(nèi)滯、胸陽痹阻者，易于傷氣耗陰。
2.動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)和解毒治法
動脈粥樣斑塊的形成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是一系列炎癥反應(yīng)的結(jié)果?，F(xiàn)代中醫(yī)認為炎癥反應(yīng)與中醫(yī)的“毒”邪致病的特點較為類似，因此中醫(yī)臨床往往采取解毒治療，但驗之臨床卻不能僅僅把炎癥當(dāng)成熱毒，只考慮清熱解毒之法。毒邪不但有熱毒，還有寒毒、濕毒。解毒當(dāng)分清毒邪的性質(zhì)，如熱毒表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，舌苔黃濁垢膩，心煩，可伴有心下痞滿，可以選用用黃連、黃芩清熱解毒，《友漁齋醫(yī)話》云“黃連清心火，同瓜蔞、枳實泄胸痞如神”，如用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實)，佐以理氣活血之品，如郁金、枳實、赤芍等等;寒毒當(dāng)表現(xiàn)為胸痛，受寒則甚，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊，可用蓽撥、細辛等散寒解毒，如用寬胸丸;濕毒表現(xiàn)為胸悶痛、舌苔厚膩、四肢沉重，可以在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上，佐以藿香、佩蘭等芳香解毒，《名醫(yī)別錄》記載藿香主治“心痛”、“去惡氣”。
3.冠心病心絞痛發(fā)作期和緩解期治療側(cè)重不同
心絞痛發(fā)作期：心絞痛發(fā)作時，病機以氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻滯血脈為主。此時治療應(yīng)以芳香溫通、急開其痹為大法，以使通則不痛。開痹之法，唯氣味芳香、性溫善通之藥方可達到速效止痛的目的。芳香溫通法治療胸痛在唐宋時期即普遍應(yīng)用，如《外臺秘要》載南朝的深師治療胸痹方用麝香、牛黃;《太平圣惠方》治療卒心痛，高良姜、桂心與麝香、木香同用，如麝香散、當(dāng)歸散等;《圣濟總錄》治療久心痛用沉香湯、丁香湯及《太平惠民和劑局方》用蘇合香丸等。元代的《御藥院方》，治療心胸疼痛選用沉香丸、通氣湯;清代葉天士治療“脾厥心痛”，常用良姜、姜黃、蒼術(shù)、丁香等藥，“為之辛香以開通也”。近年來研制的許多中成藥，如冠心蘇合丸、、速效救心丹、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，其中冰片、蘇合香、良姜等，皆有芳香開竅、宣通胸陽的作用，蓽撥、細辛、檀香、蘇合香、麝香等不但可以散寒通痹、還可宣通陽氣、擴張冠狀動脈、改善心肌供血。
心絞痛緩解期：冠心病緩解期的中醫(yī)治療，以減少或防止心絞痛、心血管病事件發(fā)生發(fā)作為目的，目前多采用活血化瘀之法治之。臨床可根據(jù)病情不同，采取安神活血、益氣活血、熄風(fēng)活血、祛痰活血等。活血化瘀自古以來就是治療胸痹心痛的一個主要方法，《肘后備急方》即記載桃仁治療卒心痛;宋代《太平惠民和劑局方》代表方失笑散一直沿用至今，此外還廣泛應(yīng)用血竭、乳香、沒藥等活血化瘀藥;清代王清任擅用行氣活血、益氣活血兩法;葉天士則以蟲類通絡(luò)、辛潤通絡(luò)治療胸痹心痛，對后世皆頗有影響?；钛鲋委煿谛牟⌒慕g痛，現(xiàn)代藥理研究證明具有擴張冠狀動脈、抗血小板粘附聚集、防止血栓形成等作用。冠心病心絞痛常是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)血小板聚集，并激活一系列凝血機制導(dǎo)致血栓形成，因此活血化瘀成為現(xiàn)代治療冠心病心絞痛的一個主要方法。病情輕者，可選用丹參、郁金、赤芍、紅花等行血活血的藥物;病情重如疼痛劇烈、舌質(zhì)紫暗，脈緊而澀者者可選用三棱、莪術(shù)等活血破血的藥物，三棱、莪術(shù)雖為破血藥，但其性峻而不猛，故張錫純曰“三棱、莪術(shù)性近和平，…雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功”。還可以用蟲類藥活血通絡(luò)，如水蛭、地龍、全蝎等等，尤以水蛭為佳，張錫純認為“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。
4.勞累性心絞痛的中醫(yī)治療
勞累性心絞痛有一個明顯特征，即心絞痛每因勞累誘發(fā)。動則耗氣，無論舌脈如何，氣虛大多是其病機的一個主要方面。嚴重的勞累性冠心病心絞痛患者常有冠狀動脈三支病變，病變復(fù)雜、嚴重，狹窄多在90%以上，部分患者甚至由于病變復(fù)雜不能采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)治療。臨床治療此類冠心病心絞痛患者，如何促進心肌組織毛細血管新生和側(cè)枝循環(huán)開放、增加心肌血液灌注是其關(guān)鍵，西醫(yī)對此尚缺乏有效的方法。傳統(tǒng)中醫(yī)在外科瘡瘍治療方面有化腐生肌一法，在促進新生肌肉生長的同時，也伴隨著血管的再生。臨床治療冠心病心絞痛也可參照此法，促進冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)。臨床可重用黃芪30克以上，黃芪“益氣、生血、生肌(本草備要)”，“主癰疽久敗瘡(神農(nóng)本草經(jīng))”，益氣托毒、化腐生肌，為瘡家圣藥，可加人參或西洋參10克，同時配伍養(yǎng)血活血藥如當(dāng)歸、丹參、赤芍等。益氣藥和養(yǎng)血活血藥配伍，不僅有利于活血通脈，以促血行;還有助于引益氣藥入血分，達到氣主血脈、氣攝血脈，促進血管再生、改善心肌血液循環(huán)的目的。
采用補氣法治療氣虛型的勞累性心絞痛，不僅要補心氣、肺氣、宗氣，還要補中氣、元氣，惟此才能使貫血脈、主血行的宗氣生發(fā)有源。難經(jīng)云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，營出中焦，中焦脾胃氣旺，則營血得以化生;衛(wèi)氣出下焦，下焦腎氣充足，則衛(wèi)氣得養(yǎng)。臨床常用治療冠心病的補氣藥有黃芪、黃精、黨參等，此類藥尤其是黃芪，可大補心肺之氣，但卻不能補腎氣、元氣。而人參或西洋參，上可補心肺之氣，下可補腎元，和黃芪相伍，可大大增強補氣活血之力。有條件者，宜用人參、西洋參，其補氣之力遠非黨參、黃芪類所能及。如《理虛元鑒》云，“人參大補元氣，沖和粹美，不偏不倚，故在陰補陰，在陽補陽，能溫能清，可升可降，三焦并治，五臟咸調(diào)”。
冠心痛心絞痛多發(fā)生于中老年人，經(jīng)曰“四十而陰氣自半”，故臨床冠心病心絞痛病人有無腎虛癥狀，皆可存在一定程度的腎虛。因血脈遇寒則凝，遇熱則散。故補腎時應(yīng)偏于溫補，溫不生火化燥，用藥可選擇仙靈脾、菟絲子、巴戟天、枸杞等。朱良春認為仙靈脾補腎陽，但溫潤而不燥，不特補腎陽，而且可以燮理陰陽。巴戟天，陳士鐸稱其“溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填腎水…有速效而又有近功?！毕伸`脾、巴戟天等和黃芪、黨參相伍，可達到宗氣、元氣并補得目的。
臨床治療勞累性心絞痛，還要注意養(yǎng)心安神，并非要等到失眠、多夢等心神不安癥狀出現(xiàn)時才可使用。即使無以上癥狀出現(xiàn)，應(yīng)用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠志等，寧心安神，對調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
勞累性心絞痛，動則胸悶、胸痛者，我們常用方如下：黃芪30克、紅參5克(單煎兌服，有內(nèi)熱征象者，用西洋參10克)、丹參30克、焦山楂30克、菟絲子30克、葛根30克、仙靈脾20克。胸悶者，加降香10克、蘇梗20克以寬胸行氣;疼痛為主者，加三七粉3～5克、元胡10克以化瘀止痛。方中黃芪、人參或西洋參宗氣、元氣并補，仙靈脾、菟絲子補腎氣補元氣，輔以丹參、山楂活血化瘀。胸悶者則以條暢氣機為主，加降香、蘇梗，使氣行則血行;胸痛以活血通脈止痛為主，配以三七、元胡，使血行而氣暢，佐以葛根升清，助清陽上升，使宗氣得復(fù)，貫通血脈，血脈得行，通則不痛。可供參考。
此外冠心病穩(wěn)定性心絞痛，亦有痰濁、濕濁內(nèi)滯，痹阻陽氣(胸陽)為主者，患者多舌苔厚膩或垢膩，舌體胖大，形體多肥胖。動則陽氣升發(fā)，化清蠲濁，而濁邪遏其升發(fā)之勢，氣血為之不暢或痹阻，致發(fā)胸痛。此類胸痛當(dāng)參用瓜蔞薤白法，佐以理氣醒脾化濁法治療，不可一味補氣活血。
5、不穩(wěn)定心絞痛的治療
冠心病不穩(wěn)定性心絞痛包括自發(fā)性心絞痛、初發(fā)勞累性心絞痛、惡化勞累性心絞痛。自發(fā)性心絞痛多為冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣所致，其中也有部分患者可沒有明顯的冠狀動脈病變。血管痙攣，傳統(tǒng)中醫(yī)認為病機多為風(fēng)證、寒證。驗之臨床，風(fēng)證常見兩種情況：一為肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)擾、橫逆血脈，此類患者多伴有高血壓，遣方治療可在天麻鉤藤飲、杞菊地黃丸的基礎(chǔ)上，加白芍、僵蠶、全蝎、秦艽等柔肝熄風(fēng)解痙，結(jié)合丹參、紅花、川芎等活血化瘀、調(diào)和血脈治療;二為寒凝血脈，此類患者臨床多表現(xiàn)為惡寒怕冷，尤其是胸前膻中、背部心腧穴周圍，還可見手足不溫、指甲紫暗等。心絞痛每于夜間或睡眠時發(fā)生。此類患者在疼痛緩解時治療應(yīng)以益氣溫運心陽為主，佐以活血化瘀治療。臨床應(yīng)用此法應(yīng)注意如下幾點：(1)辛甘溫相合，仿張仲景桂枝甘草湯意，藥用桂枝、薤白、甘草相伍，桂枝、薤白皆可用至30克左右，以取辛甘通陽、溫而不散之效;(2)除甘草外，結(jié)合其他甘溫補氣藥，如黃芪、黨參、人參等，以奏益氣溫陽主脈之效;(3)在疼痛緩解期，不用蓽撥、良姜、細辛、冰片及此類藥物組成的中成藥，以免耗氣傷陰、化火生燥，致病情纏綿。即使在疼痛發(fā)作期，亦應(yīng)中病即止;(4)配伍平肝安神藥，潛肝陽、熄肝風(fēng)、斂心氣，如珍珠母、龍骨、五味子等，一有助平息內(nèi)風(fēng)，二有助于斂心氣于血脈之中。
和穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定心絞痛除血管痙攣因素外，還有血小板活化、易于粘附聚集，血栓形成，炎癥反應(yīng)等病理改變。中醫(yī)認為這是血脈瘀滯較重及血瘀、痰濁蘊而化熱釀毒的征象。針對這一病理環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、瘀點，舌苔黃膩、厚膩或黃燥等體征，臨床治療應(yīng)注意一下幾點：(1)重用活血化瘀藥，如川芎、當(dāng)歸、赤芍、元胡等，甚至在扶正的基礎(chǔ)上，加用破血散瘀藥，如土元、地龍、桃仁、水蛭等;(2)注意、宣痹化痰。氣行則血行，辛開苦降，氣機條達，方可使瘀散而痰消，痹開而脈通。舌質(zhì)暗紅、舌苔厚膩或黃者，應(yīng)用瓜蔞薤白類，加黃連、虎杖、枳殼、大黃等清熱解毒、條暢氣機;舌苔黃厚而燥，舌質(zhì)紫紅或紅降者，用小陷胸湯加黃芩、丹參、虎杖、赤芍、大黃等清化熱毒藥;(3)即使有熱像，用藥亦不能一味苦寒，應(yīng)于方中佐薤白、姜黃、桂枝等溫通之品，以防寒凝血脈，妨礙血液運行，共成相反相成之效。
此外，臨床上經(jīng)?？梢姷揭环N嚴重的勞累性心絞痛，每于平臥后1~3小時內(nèi)發(fā)生，坐位和站立幾分鐘可以緩解。此類心絞痛臨床可分三型：(1)心絞痛發(fā)作前肺動脈壓(PADP)正常，且發(fā)作過程中無明顯變化。心絞痛發(fā)作，主要是由于心肌氧耗量增加超過了固定狹窄的冠狀動脈儲備能力所致，患者心功能尚屬正常;(2)心絞痛發(fā)作前雖有PADP升高，但無心功能不全表現(xiàn);(3)心絞痛發(fā)作前即有PADP已有升高，先出現(xiàn)心功能不全，反射性地引起心率加快、血壓升高，加重了心肌耗氧量，這是一種更嚴重的勞累性心絞痛。中醫(yī)治療此類心絞痛，前兩者與勞累性心絞痛基本相同，后者則應(yīng)重用益氣活血，佐以活血利水。不可過用活血化瘀、通痹宣痹通陽之品，以免破氣耗氣、加重病情。臨床可在重用人參、黃芪等補氣藥基礎(chǔ)上，加用丹參、焦山楂、葛根、益母草、澤蘭、車前子等以活血利水，減輕心臟負擔(dān)，可望受到滿意效果。
