急性疼痛不僅給患者帶來痛苦,還給其帶來嚴(yán)重的心理及生理損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,延長恢復(fù)時間,增加醫(yī)療費用。隨著鎮(zhèn)痛研究的發(fā)展,急性疼痛已經(jīng)從以往的保守治療改為積極主動治療。
急性疼痛治療發(fā)展方向
國際疼痛研究協(xié)會(IASP)對急性疼痛的定義為:最近產(chǎn)生并可能持續(xù)較短時間的疼痛。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展,對急性疼痛的治療已經(jīng)從既往的保守治療改為積極主動治療。保守治療的方法往往是在患者已不能忍受疼痛時,根據(jù)患者的需要肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物,而積極主動的治療則包括患者自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。目前,對急性疼痛采用多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛療法,提倡聯(lián)合多種藥物鎮(zhèn)痛,同時強調(diào)在手術(shù)前預(yù)防疼痛的發(fā)生,并減輕或預(yù)防術(shù)后超敏狀態(tài)的形成。
多模式鎮(zhèn)痛:就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施,以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果,同時將副作用減至最小,這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。通過聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物、區(qū)域阻滯藥和非類固醇類抗炎藥(NSAID),可在減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到的疼痛信號的同時,抑制外周疼痛信號的發(fā)生。
超前鎮(zhèn)痛:是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施,防止神經(jīng)中樞敏感化,減少或消除傷害引發(fā)的疼痛,可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量,抑制神經(jīng)可塑性的形成。
阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切,但會引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動減慢等多種不良反應(yīng),限制了其應(yīng)用。傳統(tǒng)NSAID可將鎮(zhèn)痛效果維持至術(shù)后炎癥階段,但因其會無選擇地抑制環(huán)氧合酶(COX)-1和COX-2,因此會在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的同時,誘發(fā)消化道潰瘍、血小板功能異常和腎臟功能損害等不良反應(yīng)。塞來昔布(西樂葆?)為選擇性COX-2抑制劑,其較傳統(tǒng)NSAID的胃腸道安全性更好,對血小板功能的影響輕微,不影響出血時間。已有多項研究顯示,使用塞來昔布不增加術(shù)中出血量,也不影響骨愈合。
塞來昔布:中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛
手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷會導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放,從而激活外周傷害感受器,后者被激活后,傷害性信號便會經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳至丘腦和大腦皮層,這些信號在中樞進(jìn)行整合后就會使人產(chǎn)生疼痛感覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)又經(jīng)下行傳導(dǎo)通路對疼痛進(jìn)行調(diào)控。阿片類藥物可與位于脊髓后角膠狀質(zhì)感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,阻止疼痛信號傳入腦內(nèi)。而塞來昔布則通過抑制外周和中樞COX-2的表達(dá)抑制痛覺超敏,發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用。
外周:外周組織損傷后,炎癥會誘導(dǎo)COX-2的生成,花生四烯酸會在COX-2的作用下生成前列腺素。前列腺素的增加會激活外周傷害感受器,使其發(fā)生一系列改變,從而使傷害感受器的興奮閾值降低,對外來傷害性刺激和無害刺激的敏感性增加。塞來昔布在外周抑制COX-2,從而抑制導(dǎo)致疼痛的炎癥因子的產(chǎn)生,并抑制外周痛覺超敏。
中樞:損傷部位的信號經(jīng)體液直接傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),誘導(dǎo)中樞COX-2表達(dá)上調(diào),誘發(fā)中樞痛覺超敏。塞來昔布可降低中樞COX-2介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),提高痛閾,抑制疼痛感覺的產(chǎn)生。
塞來昔布與阿片類藥物協(xié)同作用并降低不良反應(yīng)
塞來昔布抑制外周和中樞的COX-2,與阿片類藥物分別作用于疼痛產(chǎn)生的不同環(huán)節(jié),具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,并可降低阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)。
鎮(zhèn)痛效果更好 Ekman等在美國進(jìn)行的多中心隨機雙盲研究,將200例欲接受經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)的患者分入兩組:塞來昔布組患者在術(shù)前1小時服用塞來昔布400 mg,術(shù)后按需服用200 mg/次;對照組則服用安慰劑。兩組患者術(shù)后每4~6小時均按需服用阿片類藥物。最終進(jìn)入療效分析的塞來昔布組有80例,安慰劑組有86例。結(jié)果顯示,塞來昔布組患者術(shù)后8~12小時關(guān)節(jié)屈曲90度時的疼痛評分顯著低于安慰劑組(圖2),這表明圍手術(shù)期使用塞來昔布可有效防治術(shù)后疼痛。
降低阿片類藥物用量及副作用 Ekman等的研究還對術(shù)后阿片類藥物的用量進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示,服用塞來昔布可顯著減少患者阿片類藥物(二氫可待因酮5 mg+對乙酰氨基酚 500 mg)用量(4.6片對3.6片,P&0.05),這表明塞來昔布可與阿片類藥物合用,通過不同鎮(zhèn)痛機制產(chǎn)生協(xié)同作用,從而減少阿片類藥物的用量。Malan等在美國進(jìn)行的大型試驗表明,使用COX-2抑制劑后,阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)(發(fā)熱和嘔吐)的發(fā)生率顯著降低。
減少慢性疼痛 若延遲對急性疼痛癥狀的治療,則可能引發(fā)不可逆的慢性疼痛病程,從而導(dǎo)致病情復(fù)雜化,甚至難以治愈。2006年美國Reuben等 報告了一項前瞻性隨機雙盲研究結(jié)果。研究納入了80例準(zhǔn)備接受脊柱融合術(shù)的患者,入組標(biāo)準(zhǔn)為:年齡≥18歲,體重>40 kg。研究過程中可用PCA裝置給予嗎啡?；颊弑浑S機分為2組:塞來昔布組(40例)患者在麻醉誘導(dǎo)前1小時口服塞來昔布400 mg,術(shù)后前5天每12小時口服200 mg;安慰劑組(40例)患者以同樣方式接受口服安慰劑治療。術(shù)后24小時停用嗎啡,改用對乙酰氨基酚和羥考酮。研究者比較術(shù)后1~5天的平均疼痛評分,并隨訪1年。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示,塞來昔布組患者供骨區(qū)慢性疼痛的發(fā)生率較安慰劑組低74%。
單用塞來昔布亦可顯著緩解急性疼痛
除與阿片類藥物聯(lián)用時可表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果外,單獨使用塞來昔布治療包括中小型手術(shù)所致疼痛在內(nèi)的各種急性疼痛也可使患者獲得較好的療效。
踝關(guān)節(jié)扭傷:這些患者除會出現(xiàn)急性疼痛癥狀外,還常伴局部出血和腫脹,因此需選擇對凝血功能沒有影響的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。Ekman等在美國進(jìn)行的一項前瞻性隨機雙盲研究,共納入445例踝扭傷的患者,研究者將他們隨機分入塞來昔布組(400 mg/d)、布洛芬組(2400 mg/d)和安慰劑組,治療10天。結(jié)果顯示,塞來昔布的療效顯著優(yōu)于安慰劑,且與最大劑量布洛芬療效相當(dāng)。
Nadarajah等在亞洲進(jìn)行的一項前瞻性隨機雙盲研究,將370例參試者隨機分入塞來昔布組(首劑400 mg;而后200 mg,bid)和雙氯芬酸緩釋劑組(75 mg,bid),治療7天,終末隨訪結(jié)果顯示,塞來昔布促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效與雙氯芬酸相當(dāng)。
肩腱炎和(或)滑囊炎:該病急性發(fā)作時會引發(fā)起劇烈銳痛,并嚴(yán)重影響患者的運動功能。Petri等在一項隨機雙盲研究中,將306例參試患者隨機分入塞來昔布組(首劑400 mg;而后200 mg,bid)、萘普生組(500 mg,bid)和安慰劑組,治療14天。結(jié)果顯示,塞來昔布組患者在治療第7天和研究結(jié)束時的疼痛評分較基線水平降低的分值均顯著大于安慰劑組。萘普生組患者在治療第7天時疼痛評分降低值顯著大于安慰劑組,但在治療結(jié)束時與安慰劑組無顯著性差異。
門診中小手術(shù):Gimbel等對塞來昔布用于中小型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效進(jìn)行了研究。研究者給418例患者(均為接受過長骨骨折固定術(shù)、截骨術(shù)、椎板切除術(shù)或前十字韌帶修復(fù)術(shù)等手術(shù)者)在術(shù)后24小時內(nèi)隨機服用塞來昔布(200 mg)、二氫可待因(10 mg)或安慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn),服藥1小時后,塞來昔布組和二氫可待因組患者的疼痛程度明顯低于安慰劑組,在服藥后第7、8小時,塞來昔布組患者疼痛緩解情況顯著優(yōu)于二氫可待因組。隨后的多劑量觀察結(jié)果顯示,在治療2~5天后,塞來昔布組患者的最大疼痛程度評分顯著低于二氫可待因組,從治療后第3~5天起,塞來昔布組患者按需服藥和合并用藥的次數(shù)也顯著少于二氫可待因組。這表明,多劑量用藥時,塞來昔布的療效優(yōu)于二氫可待因。
小 結(jié):綜上所述,選擇性COX-2抑制劑(塞來昔布)以其獨特的藥理機制,降低了疼痛患者的痛覺超敏,實現(xiàn)了治療各種急性疼痛的良好療效,且患者對其耐受性較好。其可與阿片類藥物協(xié)同作用,減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng),降低急性疼痛患者發(fā)展為慢性疼痛的危險。選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAID相比,克服了后者使患者增加出血傾向和胃腸道潰瘍危險的弊端,因此塞來昔布在圍手術(shù)期和其他急性疼痛治療中應(yīng)用更具優(yōu)勢和臨床價值,已成為急性疼痛患者治療的新選擇。
