直腸造瘺通常適用于直腸癌晚期無法保肛、嚴(yán)重直腸外傷、放射性腸炎導(dǎo)致腸梗阻或先天性肛門閉鎖等情況。主要適應(yīng)證有腫瘤侵犯肛門括約肌、急性腸梗阻無法緩解、直腸陰道瘺保守治療無效、嚴(yán)重會(huì)陰部創(chuàng)傷合并感染、炎癥性腸病并發(fā)穿孔等。
1、腫瘤侵犯肛門
當(dāng)直腸惡性腫瘤侵犯肛門括約肌或盆底肌肉時(shí)，為徹底切除病灶需聯(lián)合肛門切除，此時(shí)永久性造瘺不可避免。常見于低位直腸癌T4期患者，腫瘤距肛緣小于5厘米且侵犯齒狀線，保肛手術(shù)可能導(dǎo)致切緣陽性。術(shù)前需通過直腸指檢、核磁共振評(píng)估腫瘤范圍，術(shù)后需定期擴(kuò)肛防止造口狹窄。
2、急性腸梗阻
晚期直腸癌或憩室炎引起的完全性腸梗阻，若經(jīng)胃腸減壓、支架置入等保守治療無效，需急診行造瘺解除梗阻。特別是合并腸壁缺血、穿孔跡象者，臨時(shí)性造瘺可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3-6個(gè)月經(jīng)評(píng)估后可考慮還納手術(shù)，但存在吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)者需長(zhǎng)期保留造口。
3、復(fù)雜直腸瘺
直腸陰道瘺或直腸膀胱瘺反復(fù)手術(shù)失敗、合并克羅恩病或放療損傷者，造瘺能使瘺管局部炎癥消退。約60%低位單純性直腸陰道瘺患者經(jīng)轉(zhuǎn)流性造瘺后可有自愈機(jī)會(huì)，但合并直腸陰道隔缺損者需永久造瘺。術(shù)前需行瘺管造影明確解剖路徑。
4、創(chuàng)傷性肛門失功
嚴(yán)重骨盆骨折合并直腸撕裂、會(huì)陰部毀損傷或戰(zhàn)傷導(dǎo)致肛門括約肌缺損超過50%時(shí)，臨時(shí)造瘺可避免糞便污染創(chuàng)面。待創(chuàng)傷修復(fù)后需進(jìn)行肛門功能評(píng)估，若肛管靜息壓小于20mmHg或存在嚴(yán)重失禁則需永久性造瘺。
5、先天性畸形
新生兒高位肛門閉鎖合并直腸尿道瘺者，一期造瘺可避免泌尿系感染，待6個(gè)月后行肛門成形術(shù)。合并脊柱裂或骶骨發(fā)育不良者因神經(jīng)源性排便障礙，可能需終身依賴造瘺。術(shù)前需完善脊髓超聲及泌尿系造影評(píng)估。
直腸造瘺術(shù)后需特別注意造口護(hù)理，選擇合適規(guī)格的造口袋并及時(shí)更換，定期用生理鹽水清潔周圍皮膚。飲食上應(yīng)保持充足水分?jǐn)z入，避免易產(chǎn)氣食物如豆類、洋蔥等，適量補(bǔ)充膳食纖維預(yù)防便秘。術(shù)后6周內(nèi)避免提重物或劇烈運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)造口出血、回縮或皮膚潰爛等情況需及時(shí)就醫(yī)。心理適應(yīng)期可通過參加造口患者聯(lián)誼會(huì)獲得支持，醫(yī)護(hù)人員會(huì)指導(dǎo)掌握規(guī)范的自我護(hù)理方法。
