消化性潰瘍是全球多發(fā)病、常見病，占總?cè)丝诘?0%~12%，是威脅人民健康的主要疾病之一。替丁類藥物作為治療該病的重要藥物，引起了許多人的關(guān)注。有些人甚至稱替丁類藥物的應用為替丁類藥物"第一次革命治療消化性潰瘍"，由此可見其地位。秋冬季節(jié)是消化性潰瘍的高發(fā)季節(jié)。為了使?jié)兓颊哒_合理地使用替丁類藥物，我們特別計劃本期專家評估藥物。
上世紀70年代出現(xiàn)的西米替丁，帶出了"替丁"這個家庭為抗擊消化性潰瘍做出了巨大貢獻。隨后誕生的雷尼替丁和法莫替丁更多地用于抗擊消化性潰瘍"驍勇善戰(zhàn)"而著稱。
抑制胃酸分泌——
消化性潰瘍 "釜底抽薪"
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內(nèi)科教授 智發(fā)朝/鐘長青
消化性潰瘍的主要原因有兩個，一是胃和十二指腸侵襲因子的增強；二是保護胃和十二指腸粘膜能力的下降。胃酸的增加是導致胃腸道侵襲因子增強的最重要因素之一，所以以前有"無酸無潰瘍"說。替丁類藥物的作用是抑制胃酸分泌，生動地說，等于消化性潰瘍"釜底抽薪"。
所有替丁類藥物都屬于H2受體拮抗劑。顧名思義，這類藥物的作用機制是選擇性競爭的結(jié)合H2受體，抑制H2受體功能減少胃酸分泌，達到治療潰瘍的目的。
【功能】服用替丁類藥物后，可以清楚地發(fā)現(xiàn)，食物刺激后胃酸分泌減少，尤其是夜間胃酸分泌明顯減少，使胃pH值上升到4左右。不僅胃酸分泌減少有利于潰瘍愈合，而且胃酸分泌減少后pH胃蛋白酶的消化活性明顯減弱，也有利于潰瘍的愈合。
【效果】大多數(shù)潰瘍患者服藥1周后，上腹痛等癥狀明顯減輕或消失。十二指腸球部潰瘍4周治療愈合率約80％。
【結(jié)論】H2受體拮抗劑-替丁類藥物能有效治療消化性潰瘍。
哪些替丁類藥物適合治療？"胃病"
場景
問題？你知道替丁是什么病嗎？
治胃病的張某。好像不消化。
羅某，治療胃炎，效果很好。
夏某，我父親有這種藥治療……胃潰瘍，反正是治療胃痛的。
……
在我們的初步調(diào)查中，除了20%的人不知道這種藥，只有不到10%的人能準確回答"雷尼替丁是治療胃潰瘍的胃酸分泌過多的胃病"，而剩下的人中，60％其家中有消化性潰瘍病患者或者自己就是潰瘍病患者。
陳東風，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，教授：
由于替丁類藥物是一種相當安全的藥物，嚴重不良反應的發(fā)生率很低，價格便宜，臨床應用非常廣泛。"胃病"只是一個很籠統(tǒng)的概念，有很多"胃病"替丁類藥物不能治療。因此，近年來，隨著國內(nèi)外不當使用不良反應報告的逐漸增加，正確選擇該藥物的臨床適應癥是非常必要的。
替丁類藥物是一種抑制胃酸的藥物，只適用于治療胃酸分泌增多引起的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎和部分反流性食管炎。對功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌、胃腸痙攣、胃腸寄生蟲病等與胃酸分泌增加無關(guān)的疾病無顯著療效。同時，由于替丁類藥物抑制胃酸分泌的能力較質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克差，因此，它們一般用于癥狀輕、非急性期或維持治療時，對那些有并發(fā)癥如出血、梗阻的消化性潰瘍病不宜作為首選。
替丁藥需要長期服用嗎？
場景
問題？你認為他們需要長期服用嗎？
謝某。不需要，好了就不用了。
王某，我知道，要長期吃，一不吃，又要生病。哦，不，聽人說。
……
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內(nèi)科教授 智發(fā)朝/鐘長青：
在生活中，包括許多潰瘍患者在內(nèi)的許多人對替丁類藥物需要多長時間沒有準確的了解。臨床上，我們經(jīng)?？吹揭恍┗颊咴诜靡恢茏笥液笸Ｖ狗帲Y狀有所改善不到一年，"胃病"又犯了；有些病人被反復折騰了幾次后，妄自斷言："替丁類藥物不能停止"，服用時間過長，副作用嚴重。
消化性潰瘍分為十二指腸球潰瘍和胃潰瘍兩種。用替丁類藥物治療十二指腸球潰瘍一般需要4~8周。治療4周后，潰瘍愈合率約為80%；胃潰瘍一般大于十二指腸球潰瘍，粘膜防御能力低，治療時間為8~12周。
陳東風，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，教授：
許多潰瘍患者在使用替丁類藥物約一周后，反酸、打嗝等潰瘍癥狀會有所改善，但如果此時突然停藥，胃酸分泌很快就會恢復到原來的水平。消化性潰瘍一年內(nèi)復發(fā)率可達55%~80%。因此，目前普遍提倡患者采用遞減法停藥，如從每天兩次到每天一次，一周后再到隔天一次，逐漸停藥。同時，患者可根據(jù)癥狀的復發(fā)及具體情況在醫(yī)生的指導下進行短程按需治療，在1周內(nèi)重新出現(xiàn)的癥狀經(jīng)治療如消失，則可突然停藥，不致于因"反跳"復發(fā)或加重病程。
浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任 楊建民:
一方面，潰瘍患者在使用替丁類藥物時應避免治療"釣魚三天，曬網(wǎng)兩天"另一方面，也要避免過量、過長時間、不合理的聯(lián)合用藥。
或者晚上一次
服用替丁類藥物的方法：
在潰瘍活動期間，西米替丁每次200毫克，每天3次，晚睡前服用400毫克；雷尼替丁，每次150毫克，每天2次，早晚睡前服用；法莫替丁，每次20毫克，每天2次，早晚飯后服用，晚睡前服用40毫克。
浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任 楊建民:
研究發(fā)現(xiàn)，24小時胃酸分泌量約為150毫克，其中60%在夜間分泌，特別是當人們?nèi)胨瘯r，迷走神經(jīng)活躍，促進胃酸分泌。若夜間胃酸分泌過多，易誘發(fā)胃及十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。白天胃酸分泌比晚上少，一日三餐，食物可以緩沖胃酸。研究表明，普通的混合飲食可以中和白天約50%的胃酸。如果是潰瘍性飲食，食物對胃酸的緩沖率更高。因此，夜間單劑量服用抗酸替丁類藥物可有效抑制胃酸分泌過多，保護胃和十二指腸粘膜免受酸損傷，防止?jié)儚桶l(fā)。白天，由于食物對酸的緩沖作用和合理的飲食，剩余酸較少，無需使用抑酸劑。然而，這主要針對潰瘍愈合的患者。因為如果白天繼續(xù)使用對愈合患者有效的替丁類藥物，特別是法莫替丁，可能會導致胃酸過度抑制。
因此，潰瘍病活動期和愈合期的服藥方法各不相同，活動期每日多次服用使24小時胃酸均處于低水平，這樣有助于潰瘍病變快速愈合，而潰瘍愈合之后以夜晚單劑量1次服用為宜，這樣，既能有效抑制夜間胃酸分泌，又能使在白天起作用的胃酸被保留，有利于正常消化生理功能的發(fā)揮。
注意替丁與以下藥物的合用
第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 陳東風
如果消化性潰瘍患者同時患有糖尿病、缺鐵性貧血等其他疾病，需要與其他藥物合用時，應注意是否有禁忌。
氫氧化鋁、氧化鎂等抗酸藥物治療"胃病"氫氧化鋁、氧化鎂等常用抗酸藥物可減少替丁類藥物的吸收， 因此，兩種藥物不應同時服用，以降低療效。如果需要共用，兩種藥物的服用時間應至少間隔1小時。
嗎丁啉等胃腸動力藥與胃腸動力藥合用時，替丁類藥物的劑量必須適當增加。
由于替丁類藥物能降低胃酸度，不利于鐵的吸收，因此不宜與鐵合用。
與格列吡嗪等降血糖藥物一起使用降糖藥物時，應警惕低血糖的發(fā)生。
氨基糖苷類抗生素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用時，不宜合用，因為會引起呼吸抑制。
西米替丁可以抑制細胞色素P-450肝酶活性增加了普萘洛爾、氯氮平、地西啉等藥物的血液濃度，必須在醫(yī)生的指導下調(diào)整。
替丁藥會導致陽痿嗎？
某公司員工小張剛結(jié)婚不久，就被發(fā)現(xiàn)患有十二指腸球潰瘍。醫(yī)生給他開了法莫替丁等藥，讓他服用兩周后復查。誰知道，第八天，他又因反酸、打嗝、惡心來醫(yī)院了。醫(yī)生問他服藥情況，發(fā)現(xiàn)他根本沒有服用法莫替丁。問他為什么，他胸有成竹地說："聽朋友說，又在網(wǎng)上查了一下，都說替丁藥會導致陽痿。所以，我沒吃。"
其實像小張這樣有這種顧慮的人真的很多。替丁藥真的會導致陽痿嗎？另外還有什么副作用？請聽專家的回答——
浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任 楊建民:
西米替丁常見的不良反應，主要集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、消化、呼吸和心血管系統(tǒng)。靜脈用藥、長期大劑量口服、肝腎功能不全或原病嚴重者易中毒。主要表現(xiàn)為頭暈、疲勞、口干、腹瀉、肌痛、男性乳房發(fā)育、溢乳、暫時性轉(zhuǎn)氨酶增加、間質(zhì)性腎炎等。老年人和重癥患者可能會出現(xiàn)可逆性精神障礙和中毒性肝炎。
特別是替丁類藥物具有抗雄激素作用。長期大量使用可引起女性乳房、陽痿、精子數(shù)量減少和女性泌乳反應，抑制皮脂腺分泌，誘發(fā)皮炎、脫發(fā)、皮疹和皮膚干燥。
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化科副教授 智發(fā)朝/鐘長青：
研究發(fā)現(xiàn)，西米替丁具有明顯的抗雄激素作用，雷尼替丁屬于第二代H2受體拮抗劑在化學結(jié)構(gòu)上用呋喃環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用較小。法莫替丁屬于第三代H2受體拮抗劑在化學結(jié)構(gòu)上用噻唑環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用不大，只有頭痛、頭暈、便秘、口干、惡心等罕見副作用。新型H尼扎替丁和羅沙替丁是受體拮抗劑，前者類似于雷尼替丁，后者是壁細胞上的組胺H受體高度選擇性和競爭性拮抗劑，長期副作用輕微，偶有便秘和腹瀉。
但總的來說，H受體拮抗劑的副作用相對較小，總發(fā)病率低于3%。因此，患者可以選擇雷尼替丁和法莫替丁，而不是考慮副作用。"諱藥忌醫(yī)"，一根棍子否決有替丁類藥物。
浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任 楊建民:
只要在消化專家的指導下合理用藥，患者就可以避免此類藥物的毒副作用。即使出現(xiàn)藥物不良反應，在醫(yī)生的指導下，及時減少、停藥或更換藥物，并酌情給予相應的治療，一般也能迅速恢復。
替丁類藥物可以嗎？"孤軍奮戰(zhàn)"
由于替丁類藥物具有良好的抑酸抗?jié)冏饔茫欠窨梢詥为氂糜谥委熛詽儯?/p>
陜西省人民醫(yī)院消化科主任醫(yī)師 李增烈:
雖然潰瘍病的愈合或復發(fā)與胃酸有關(guān)，尤其是夜間胃酸，但目前大量研究證明幽門螺桿菌也是消化性潰瘍的重要原因之一。此外，在常規(guī)抑酸治療中，愈合性潰瘍的年復發(fā)率為50%~70%，而根除幽門螺桿菌可將潰瘍的復發(fā)率降低到5%以下。
目前，消化性潰瘍的臨床治療，特別是胃酸分泌過多的患者，經(jīng)常使用抑酸劑和抗生素阿莫西林、甲硝唑，這通常被稱為"三聯(lián)療法"。
綜合實力大競爭
目前國內(nèi)常用H受體拮抗劑有三種，分為三代。雖然它們的作用機制相同，但它們的綜合實力各有千秋。站在舞臺上三代H經(jīng)過消化科專家和潰瘍患者多年的驗證，誰將成為最強大的贏家？
NO1. 西米替丁
出身H2受體拮抗劑
介紹劑型、規(guī)格、30粒/盒、200毫克/粒
作用強度:★
每日劑量：800毫克
每日劑量：400毫克
副作用:★★★
常用劑型、片劑、膠囊
價格在3.5元左右
NO2. 雷尼替丁
出身H2受體拮抗劑
介紹劑型、規(guī)格、30粒/盒、150毫克/粒
作用強度:★★★
每日劑量：300毫克
每日劑量：150毫克
副作用:★
常用劑型、片劑、膠囊
價格在4.5元左右
NO3. 法莫替丁
出身H2受體拮抗劑
介紹劑型、規(guī)格、30粒/盒、20毫克/粒
作用強度:★★★★★
每日劑量：40毫克
每日劑量：20毫克
副作用:★
常用劑型、片劑、膠囊
價格45元左右
綜合實力評價，但抑酸效果弱，副作用較大；法莫替丁抑酸效果最強，副作用輕微，但價格昂貴；雷尼替丁抑酸效果強于西米替丁，略弱于法莫替丁，副作用輕，價格便宜，是一種具有成本效益的替丁藥物。
專家認為，20世紀70年代風靡全球，成功治療了成千上萬的潰瘍患者，讓很多人避免了手術(shù)切除的痛苦。1978年在中國上海首次舉行"西米替丁"國際研討會讓許多中國醫(yī)生大開眼界。然而美不掩丑，在大量、長期使用中，我們也逐漸發(fā)現(xiàn)西米替丁所帶來的許多不良反應，因此，替丁家族曾經(jīng)面臨著考驗。然而，隨著第二代和第三代丁類藥物的發(fā)展，其副作用逐漸減弱，基本扭轉(zhuǎn)了替丁家族的不利局面。
