蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，可分為外傷性和自發(fā)性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等原因引起，典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至死亡。
1、病因機(jī)制
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是最常見(jiàn)病因，約占全部病例的八成。腦血管壁先天性缺陷或后天退行性變導(dǎo)致局部血管壁薄弱，在血流沖擊下形成囊狀膨出。高血壓、吸煙等因素會(huì)加速動(dòng)脈瘤形成和破裂。腦血管畸形如動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等血管結(jié)構(gòu)異常，也容易發(fā)生破裂出血。其他少見(jiàn)原因包括腦腫瘤卒中、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。
2、典型癥狀
患者常描述為一生中最劇烈的爆炸樣頭痛，多發(fā)生在劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。頭痛可放射至枕部或頸部，伴隨噴射性嘔吐、畏光、短暫意識(shí)喪失等癥狀。體格檢查可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格征陽(yáng)性等腦膜刺激征。部分患者會(huì)出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大等動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，提示后交通動(dòng)脈瘤可能。
3、診斷方法
頭顱CT平掃是首選檢查，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)敏感度可達(dá)九成以上，能清晰顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血影。腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)均勻血性腦脊液可輔助診斷，但需警惕誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)。CT血管成像或數(shù)字減影血管造影能明確出血原因，特別是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定位和形態(tài)評(píng)估具有決定性價(jià)值。
4、急性期治療
需絕對(duì)臥床休息，控制血壓維持在基礎(chǔ)水平。使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，靜脈補(bǔ)液保持有效循環(huán)血量。對(duì)確診的動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早行介入栓塞或開顱夾閉手術(shù)，防止再出血。出現(xiàn)急性腦積水時(shí)需腦室穿刺引流，癲癇發(fā)作患者需給予抗癲癇藥物。重癥患者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察。
5、預(yù)后康復(fù)
約三成患者首次出血即死亡，存活者中部分遺留認(rèn)知功能障礙。腦血管痙攣高峰期在出血后4-14天，是導(dǎo)致遲發(fā)性腦梗死的主因?？祻?fù)期需控制血壓、戒煙限酒，定期復(fù)查腦血管情況。認(rèn)知訓(xùn)練和肢體功能鍛煉有助于改善生活質(zhì)量，心理疏導(dǎo)可緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出院后應(yīng)保持低鹽低脂飲食，避免用力排便等增加顱內(nèi)壓的行為。循序漸進(jìn)地進(jìn)行散步、太極等溫和運(yùn)動(dòng)，每日保證充足睡眠。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥和抗痙攣藥物，定期復(fù)查頭顱CT或MRI。注意觀察是否有頭痛加重、肢體無(wú)力等異常情況，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度緊張焦慮，家屬應(yīng)給予充分的心理支持。
