在三醫(yī)管理體制沒有變化的背景下，下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計上花功夫，且更強調(diào)制度設(shè)計上的內(nèi)在邏輯。
有關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于機構(gòu)設(shè)置的通知》，未來五年里醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥（下稱三醫(yī)）這三大主管部門將仍處于分設(shè)狀態(tài)，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局仍將維持原狀且獨立行使各自分工與職能。
“機構(gòu)改革是一個國家治理能力跟治理水平現(xiàn)代化的一個綜合體現(xiàn)。三醫(yī)體制之所以受到關(guān)注，不僅僅在于三醫(yī)之間關(guān)系密切，更重要的是，三醫(yī)改革在推進過程中，有不少細節(jié)需要協(xié)同、聯(lián)動?！备＝ㄊ♂t(yī)療保障研究院院長、原國務(wù)院醫(yī)改辦監(jiān)察專員、福建省醫(yī)療保障局原局長賴詩卿告訴記者，在三醫(yī)管理體制沒有變化的背景下，下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計上花功夫，且更強調(diào)制度設(shè)計上的內(nèi)在邏輯。
醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥這三大主管部門的協(xié)同治理應(yīng)如何穩(wěn)步推進？
協(xié)同治理的關(guān)鍵點
在賴詩卿看來，制度設(shè)計上的內(nèi)在邏輯關(guān)乎三方面關(guān)鍵點。
第一，不要太糾結(jié)體制上的改革。每一項大的醫(yī)改布局和相關(guān)制度跟進，實際上都需要外部力量的推動?，F(xiàn)階段，由于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥這三個部門功能定位不同，三大部門的分設(shè)對推動改革有一定的好處，他們可以互相促進，互相監(jiān)督，互相制衡。
第二，體制沒有變化并不意味著改革停滯。醫(yī)改在制度設(shè)計上既要遵循系統(tǒng)協(xié)同的內(nèi)在邏輯，也要秉承具體落地的執(zhí)行機制。也就是說，要形成一個有分工、有合作的治理格局。醫(yī)改是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及部門眾多，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大部門的基礎(chǔ)上，涉及醫(yī)學(xué)人才（尤其是全科醫(yī)生）培養(yǎng)、財政投入、人員編制等問題。這些也是醫(yī)改的痛點。
第三，醫(yī)改逐步推進中，人社、教育等部門的作用也非常關(guān)鍵。這包括職稱評定、人才引進，以及最重要的醫(yī)生工資水平與績效等，比如福建和三明的醫(yī)改就是通過藥品耗材的集中采購，擠壓價格水分省下的費用，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，以此讓患者、醫(yī)療機構(gòu)共享改革的紅利。
廣東省衛(wèi)生廳原副廳長廖新波也告訴記者，在協(xié)同治理下，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的職能是相互配合來體現(xiàn)的；這三大主管部門應(yīng)在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下各司其職，但仍需要聽取其他部門的建議。
事實上，多位醫(yī)改專家認為，我國醫(yī)改是分階段進行的，不同的階段有不同的任務(wù)，這也對應(yīng)了不同的治理方式、改革路徑。
為此，賴詩卿告訴記者，早在醫(yī)改剛啟動時，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年的6號文件），其中提出了“四基一公”即基本醫(yī)保制度、基本公共衛(wèi)生制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療服務(wù)體系和公立醫(yī)院改革。在這一階段，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥都圍繞各自的改革任務(wù)去展開。
“到了第二個階段，公益性成為了衛(wèi)生健康的總方向，且健康中國戰(zhàn)略明確提出要‘以治病為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤嗣窠】禐橹行摹！辟囋娗湔f，以分級診療為例，這一制度需要多部門密切配合，建立協(xié)同作戰(zhàn)系統(tǒng)，單靠一個部門是比較難完成的；包括各個部門還需要有牽頭者，如衛(wèi)健委來牽頭分級診療，包括人才供給、藥械設(shè)備下沉、醫(yī)保支付配套等則需要多個其他部門的配合。
而廖新波也稱，醫(yī)療改革不僅包括產(chǎn)、學(xué)、研、醫(yī)、用，其實也包括了醫(yī)保（基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險），很早之前大家多關(guān)注基本醫(yī)療保險，但如今商業(yè)醫(yī)療保險也承擔了不同的功能和角色，“商業(yè)醫(yī)保，通俗來說，就是幫客戶看好病，客戶滿意，能省下的費用就是商保機構(gòu)的”。
如何避免監(jiān)管盲區(qū)
三醫(yī)協(xié)同治理是否順暢，取決于合理避免監(jiān)管盲區(qū)、防止政策“打架”。
為此，廖新波告訴記者，在現(xiàn)今的醫(yī)保費用管理趨勢下，醫(yī)院對于藥品耗材購進的主動權(quán)、選擇權(quán)越來越小。以藥品耗材的集中帶量采購為例，醫(yī)保部門應(yīng)該不只是尋找低價產(chǎn)品，而是要同步考慮藥品耗材的質(zhì)量安全。也因此，醫(yī)保部門需要既懂醫(yī)療政策，還需要懂醫(yī)藥質(zhì)量、醫(yī)院管理等，這樣才能整體考慮醫(yī)療層面的成本支出。
但從醫(yī)療角度來說，應(yīng)該是醫(yī)生選擇適合病人的技術(shù)、藥品耗材，如何真正與醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同，則非?？简炘洪L在管理上的智慧。
“我認為，從協(xié)同治理的終極目標來看，未來，病人無論是在一級、二級還是三級醫(yī)療機構(gòu)看病，其報銷比例、費用應(yīng)該是一致的，這樣，醫(yī)療服務(wù)才能做到真正的合理、公平?！绷涡虏ㄕf，實現(xiàn)這一目標，還需要我們更多地去“解放”醫(yī)生，并匹配符合其發(fā)展的人才資質(zhì)、職稱的評定方法。
一位藥監(jiān)人士也告訴記者，在協(xié)同治理層面，涉及藥監(jiān)的領(lǐng)域，一方面在于從審批端加快藥品、醫(yī)療器械的上市速度，以在最短的時間內(nèi)惠及患者；另一方面，則是對藥品、醫(yī)療器械上市后的質(zhì)量安全作出評價、抽驗、飛行檢查等；這些都需要除藥監(jiān)外其他部門的配合。
賴詩卿告訴記者，目前，各部門都有各自的執(zhí)法機構(gòu)，有可能會出現(xiàn)政策盲區(qū)或“打架”的現(xiàn)象，“但這一現(xiàn)象在其他行業(yè)也存在。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥都屬于專業(yè)監(jiān)管，這與文化、市容領(lǐng)域的綜合監(jiān)管還不一樣。我認為，下一步，第一要健全制度機制，改進工作作風，解決責任邊界的問題；第二要理清環(huán)節(jié)流程，做好監(jiān)管主體間的銜接；第三是要做好聯(lián)合監(jiān)管，比如涉及到非法行醫(yī)、亂漲價現(xiàn)象等，也要聯(lián)合公安、市場監(jiān)督等一起進行，只有壓實各方責任才能消除監(jiān)管盲區(qū)。
“信息化系統(tǒng)建設(shè)也是實現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同治理的的重要工具，這涉及三部門之間的信息互通和共享，并通過大數(shù)據(jù)手段來實現(xiàn)監(jiān)管的科學(xué)化、精細化，以此提高治理水平。比如，醫(yī)保部門實行了‘15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼’將所有藥品耗材、醫(yī)療服務(wù)等項目進行編碼統(tǒng)一，來實現(xiàn)監(jiān)管標準化?！辟囋娗湔f，當前，藥品耗材集采、縣域醫(yī)共體、公立醫(yī)院改革（以戰(zhàn)略性購買撬動支付、價格的改革）這些任務(wù)對于三醫(yī)協(xié)同治理比較迫切。
“此外，三醫(yī)協(xié)同治理，還是需要通過立法來做好頂層設(shè)計，同時以備案審查、行政復(fù)議、行政訴訟等途徑來強化監(jiān)督，暢通司法救濟渠道等，最終保障市場主體和廣大群眾的合法權(quán)益。”賴詩卿說。
