肝昏迷主要由血氨升高、電解質(zhì)紊亂、假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積、腦水腫及肝功能衰竭等因素引起。常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、感染、藥物使用不當及便秘。
1、血氨升高：
肝功能受損時，氨代謝障礙導(dǎo)致血氨濃度上升。腸道細菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氨無法通過肝臟轉(zhuǎn)化為尿素，直接進入血液循環(huán)。血氨透過血腦屏障后干擾腦細胞能量代謝，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。限制蛋白質(zhì)攝入和乳果糖應(yīng)用可減少氨的產(chǎn)生與吸收。
2、電解質(zhì)紊亂：
低鉀血癥和代謝性堿中毒是常見誘因。利尿劑使用不當或嘔吐腹瀉導(dǎo)致鉀丟失，促使腎小管以鉀離子交換氫離子排出，形成堿中毒環(huán)境。堿性條件下非離子型氨比例增加，更易透過血腦屏障。糾正電解質(zhì)失衡需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行靜脈補鉀和調(diào)整利尿方案。
3、假性神經(jīng)遞質(zhì)：
芳香族氨基酸代謝異常導(dǎo)致苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積。肝功能衰竭時支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增加，兩者比例失衡使假性遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)。表現(xiàn)為意識障礙和撲翼樣震顫。支鏈氨基酸制劑可競爭性抑制假性遞質(zhì)形成。
4、腦水腫：
急性肝衰竭時星形膠質(zhì)細胞腫脹引發(fā)顱內(nèi)壓增高。血氨促使谷氨酰胺在腦細胞內(nèi)蓄積，導(dǎo)致滲透壓升高和細胞水腫。臨床出現(xiàn)瞳孔變化和血壓升高。甘露醇脫水治療需密切監(jiān)測腎功能。
5、肝功能衰竭：
肝臟合成解毒功能全面喪失時，多種毒性物質(zhì)累積。細胞因子風(fēng)暴和炎癥反應(yīng)加重腦損傷。常見于病毒性肝炎、藥物性肝損害等終末期肝病。肝移植是根本治療手段，需評估MELD評分選擇手術(shù)時機。
肝昏迷患者需嚴格限制每日蛋白質(zhì)攝入量在20-40克，優(yōu)先選擇植物蛋白和乳制品。保持大便通暢每日2-3次，可適當補充益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。監(jiān)測體重和腹圍變化，避免劇烈咳嗽和便秘增加腹壓?；謴?fù)期逐步增加活動量，從床邊坐立過渡到短距離行走。定期復(fù)查血氨、肝功能及凝血指標，警惕輕微性格改變或計算能力下降等早期癥狀。
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